Nom, adresse et téléphone de l'association ou du collectif
Nom, adresse et téléphone de son représentant légal
À , le lieu date
Adresse de la mairie ou de la préfecture
Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),
Je vous informe que l’association (ou le collectif) souhaite organiser , sous l'appellation : préciser le type d'événement indiquer le nom de l'événement
le date ou du ... au ... inclus,
à lieu(x)
Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :
le date ou du ...au ...inclus
heure de début : préciser l'heure
heure de fin : préciser l'heure
à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants) :
place : s préciser
boulevard /avenue /rue : s s s préciser
parc /jardin : s s préciser
abords du bâtiment public : des s s préciser
J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à . indiquer le nombre
Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom, domicile et moyens de contact :
Prénom, nom, domicile des organisateurs de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation
Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.
Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.
Prénom, Nom et signature de l'un des organisateurs précités