Permet de renoncer à une offre de crédit. Adressez ce courrier à l'établissement prêteur. en lettre recommandée avec accusé de réception
À . nom et adresse du prêteur
Je soussigné(e) , , vos nom et prénom écrits à la main
déclare renoncer à l'offre de crédit de euros que j'avais acceptée le . montant emprunté écrit à la main date de signature de l'emprunt écrite à la main
Ce crédit était destiné à l'acquisition de chez . Bien acheté ou le service fourni (mention écrite à la main) nom et adresse du vendeur écrits à la main
. Date et signature de l'emprunteur