Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à . l'officier de l'état civil
Nous soussignés,
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Identité des parents |
mère/père |
père/mère |
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Nom de famille |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
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Prénom(s) |
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Date de naissance |
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Lieu de naissance |
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Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
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Nom unique |
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Nom unique |
Ou
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Double nom |
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- 1ère partie 2nde partie |
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mère/père |
père/mère |
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À , le lieu date Signature : |
À , le lieu date Signature : |
Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.